SOP Orale Antikoagulation_2016.compressed
Direkte orale Antikoagulanzien in der traumatologischen Notaufnahme:
NOAK_Trauma_Blutung
Therapieversager bei LE unter NOAK Therapie wurden beschrieben, eigener Fall in der Erfahrung.
Nach Wechsel auf Warfarin Besserung der Symptomatik und Auflösung der Thromben
im CT.
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Die V / Q-Szintigrafie erweist sich im Vergleich mit der moderneren Mehrzeilen-Spiral-CT beim Nachweis der akuten Lungenembolie in vielen Bereichen als ebenbürtig und bezüglich der Sensitivität sogar überlegen. Die Mehrzeilen-Spiral-CT erkennt zentrale Emboli mit hoher Sensitivität und Spezifität, beim Nachweis peripherer Emboli bestehen trotz methodischer Verbesserungen (Steigerung bis auf 64 Zeilen) noch Defizite. Insbesondere gemessen am Outcome ist die Sensitivität insgesamt immer noch zu gering (ca.75 %), die Ursache hierfür liegt weniger in der Abbildungsqualität als in der Befundung. Die V / Q-Szintigrafie weist Defizite beim Erkennen zentraler Emboli auf, die entweder gar keine hämodynamischen Auswirkungen haben oder nur teilokkludierend sind. Gemessen am Outcome ist die Sensitivität insgesamt dennoch hervorragend, die Anzahl symptomatischer sowie tödlicher Folgeembolien bei szintigrafisch unauffälligen, unbehandelten Patienten tendiert zu Null. Ausschlaggebend für die Prognose sind somit Emboli mit hämodynamischen Auswirkungen in der Primärdiagnostik. Anders als die V / Q-Szintigrafie erkennt die Mehrzeilen-Spiral-CT auch extrapulmonale Erkrankungen als Alternativdiagnosen, unter anderem die Aortendissektion. Das Risiko einer Tumorinduktion als Folge der Strahlenexposition ist nach einer Mehrzeilen-Spiral-CT um mehr als eine Größenordnung höher als bei der V / Q-Szintigrafie.
Cave: Bei Lungenembolie neben direkten Thrombusnachweis auch auf Darstellung der Subsegmentgefäße achten, z.B. bei perpherer Infarktpneumonie.
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Vorsicht ist geboten bei Wichtung klinischer Test bei denen der Entscheidende sich von statistischen Größen wie Sensitivität u. Spezifität leiten läßt. Der Einzelfall hat oft mit Statistik wenig zu tun.
Beispiel1:
Klinisch ca. 5 bis 6 Tage alte Phlebothrombose D-Dimeren Test negativ. FKDS zeigt Thrombose des Unterschenkels, Oberschenkelvenen und Poplitea frei (Untersucherabhängigkeit?). Phlebographie zeigt komplette TVT Unterschenkel mit Poplitea bis Kniegelenkspalt. Phlebographiekriterien eindeutig.
Beispiel2:
Klinisch seit ca. 2-3 Wochen Symptomatik wie eine Phlebothrombose linkes Bein/Unterschenkel nach Arthroskopie.
Phlebsonographisch Phlebothrombose links ,Unterschenkel mit V. fem. superficialis bis Crosse,älter als
10 Tage. D-Dimere Test negativ! 0,2mg/dl
Der D-Dimeren Test hat bei kleinen isolierten Thrombosen u. Thrombose älter als 5-6 Tage eine schlechte Sensitivität .
Wells-Score = 3
Der Wells-Score ist ein klinisches Assessment zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Lungenembolie. Er basiert auf klinischen und anamnestischen Gesichtspunkten und kann somit vor weiteren diagnostischen Verfahren bestimmt werden.
| Kriterium | Punktzahl |
|---|---|
| Klinische Zeichen für eine tiefe Beinvenenthrombose | 3 |
| Andere Diagnosen sind unwahrscheinlich | 3 |
| Herzfrequenz > 100/min | 1,5 |
| Immobilisation > 3 Tage oder OP vor weniger als 4 Wochen | 1,5 |
| Frühere Lungenembolie oder tiefe Beinvenenthrombose | 1,5 |
| Hämoptyse | 1 |
| Neoplasie | 1 |