Amiodaron

SD-Dysfunktion bei Amiodaron

amiodaron

Die durch Amiodaron induzierte Hyperthyreose
wird in einen Typ 1 und Typ 2 unterteilt. Typ 1
entwickelt sich auf dem Boden einer vorbestehenden
Schilddrüsenerkrankung (latenter Morbus
Basedow, fokale oder disseminierte Autonomien),
Typ 2 in einer normalen Schilddrüse. Die
Differenzierung dieser beiden Typen ist wegen
der unterschiedlichen Therapie wichtig: Typ 1
spricht sehr gut auf eine kombinierte Methimazol-
und Potassium-Perchlorat-Therapie an, Typ
2 wird mit Glukokortikoiden behandelt.
Farbdopplersonografisch ist die Unterscheidung
beider Formen problemlos möglich. Typ 1 zeigt
eine fokal oder diffus gesteigerte Durchblutung
(PSV erhöht, Interleukin 6 normal), Typ 2 eine diffus reduzierte Durchblutung.

Zusammengefasst ist eine AIT 2 (destruktiven Thyreoiditis) definiert durch Fehlen einer Struma, einem verminderten Uptake im Jodmangelgebiet, einer nicht vermehrten Perfusion in der Farbdoppleruntersuchung, Interleukin 6 erhöht und dem fehlenden Nachweis von Antikörpern. Dennoch wird es nicht immer gelingen, eine exakte Zuordnung vorzunehmen, weswegen die Verfasser in Einzelfällen die genannte Kombination aus Prednisolon und Thyreostatika empfehlen.

Amiodaron als jodhaltiges Antiarrhythmikum ruft in circa 40 % der Fälle Funktionsstörungen der Schilddrüse (SD) hervor. Diese werden durch den hohen Jodgehalt beziehungsweise immunbedingte zytotoxische Effekte verursacht. Methoden: Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Literaturaufarbeitung der Autoren. Ergebnisse: Die Amiodaron-induzierte Hyperthyreose ist ein therapeutisch schwer zu beeinflussendes Krankheitsbild. 2 Formen werden unterschieden. Der Typ I ist durch eine gesteigerte Bildung von SD-Hormon gekennzeichnet. Der Typ II entsteht durch eine inflammatorisch-destruierende Einwirkung auf das Organ mit gesteigerter Hormonfreisetzung. Die Farbdopplersonografie der SD dient der Unterscheidung beider Formen. Beim Typ I sollte Amiodaron eher abgesetzt werden. Thionamide, Perchlorat und Lithium stehen beim Typ I, Glucocorticoide beim Typ II zur Verfügung. Die Thyreoidektomie ist die Therapieoption für schwere Formen des Typ I. Bei der Amiodaron-induzierten Hypothyreose muss das Präparat nicht abgesetzt werden. Diskussion: Eine ausgiebige Untersuchung von Morphologie und Funktion der SD vor Amiodarongabe beugt den beschriebenen Komplikationen effektiv vor. Pathologische SD-Veränderungen werden dadurch frühzeitig entdeckt und beseitigt.
Dtsch Arztebl 2007; 104(51–52): A 3550–5

Thionamide
Thionamide hemmen kompetitiv zum Jodid die Thyreoperoxidase und die Synthese von SD-Hormonen. Bei der AIH müssen die Thionamide hoch dosiert verabreicht werden (Methimazol beginnend mit 40 bis 60 mg täglich per os, Carbimazol 60 bis 90 mg täglich, Propylthiouracil 400 bis 600 mg täglich). Trotz langer Halbwertszeit von Methimazol ist eine Verteilung auf 2 bis 3 Dosen pro Tag (wie beim Propylthiouracil) mit einem Nachtintervall von circa 8 h zu empfehlen. Auf das Ansprechen muss einige Tage gewartet werden
.
Perchlorat
Kaliumperchlorat blockiert die thyreoidale Jodaufnahme durch direkte Hemmung des Natrium-Jodid-Symporters und somit den aktiven Jodtransport der SD . Die Kombination von Perchlorat und Thionamiden ist wirksamer. Zur Minderung des intrathyreoidalen Jodgehalts werden täglich 600 bis 1 000 mg Perchlorat per os, verteilt auf 2 Dosen, verabreicht.

Rhabdomyolyse durch Interaktion von Simvastatin und Amiodaron

sd_amiodaron

Amiodaron induzierte Pigmentation.

 

 

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4 Responses to “Amiodaron”

  1. Werner Says:

    Typ I:

    Jodexzess steigert SD Funktion (Defekt der thyreoidalen Autoregulation
    ( Wolff Chaikoff Effekt: Jodexzeß hemmt SD- Inkretion ))
    D.
    Sono: inhomogen echoarm /echonormales Bild ), Hypervaskularisation
    Radiojodaufnahme normal bis erniedrigt
    Interleukin 6 normal

    Ther.:
    Hochdosiert Methimazol oder Thiamazol ( 40 mg/d)
    / Perchlorattherapie 600-900mg /d durch Jodbelastung erschwert.
    Amiodaron möglichst absetzen.
    16- 40 Tage Perchorat (lange HWZ Amiodarone)+ zb Methimazol
    Wenn nicht möglich: Thyreodektomie + Weiter Amiodarone

    Typ II Hyperthyreose:

    (destruierende Thyreoiditis, entzündlich):
    D.
    Sono: ausgeprägte diffuse Echoarmut, homogen, keine Hypervaskularisation
    Radiojodaufnahme erniedrigt bis supprimiert
    Interleukin 6 erhöht

    Ther.:
    gutes Ansprechen auf Glucokortikoide: Prednison 40 mg/d. Thyreostatika Wirkungslos

    Mischformen: alle 3 Prinzipien ,Ultima Ratio: OP

    Im Zweifel :
    Ther mit Perchlorat, Methimazol + Prednisolon, bei schnellem Ansprechen = TypII
    Perchlorat / Methimazol ausschleichen
    Bei der Mischform gewichtsbezogen 0,5 mg Prednisolon/kg Körpergewicht und Tag und nach Normalisierung des fT4 Reduktion um 0,1 mg/kg KG alle zwei Wochen. Bei der Mischform wird ja auch Methimazol und Irenat zunächst weitergegeben.
    Therapie m. Thyreostatika plus Cortison ca. 1/2 Jahr. Danach war alles gut.

  2. Werner Says:

    Rote-Hand-Brief zu Harvoni® (Sofosbuvir + Ledipasvir), Sovaldi® (Sofosbuvir) und Daklinza® (Daclatasvir): Risiko von klinisch signifikanten Herzrhythmusstörungen bei gleichzeitiger Therapie mit Amiodaron

    Das Kombinationspräparat Harvoni® (Sofosbuvir + Ledipasvir) und die Monopräparate Sovaldi® (Sofosbuvir) und Daklinza® (Daclatasvir) sind indiziert zur Behandlung Erwachsener mit chronischer Hepatitis C, wobei die Monopräparate jeweils nur in Kombination mit anderen Arzneimitteln zugelassen sind. Sofosbuvir wirkt antiviral durch Hemmung der RNA-Polymerase NS5B, die für die Replikation des Hepatitis-C-Virus (HCV) erforderlich ist. Ledipasvir und Daclatasvir wirken hemmend auf das HCV-NS5A-Protein, das sowohl für die RNA-Replikation als auch für den Zusammenbau von HCV-Virionen benötigt wird. Ledipasvir ist in Deutschland nur in fixer Kombination mit Sofosbuvir verfügbar.

    Die Hersteller informieren in einem Rote-Hand-Brief über das Risiko schwerer Bradykardien oder Herzblock bei Patienten, die neben Amiodaron mit Sofosbuvir + Ledipasvir oder mit Sofosbuvir in Kombination mit Daclatasvir behandelt wurden und geben Empfehlungen:

    Die Bradykardie wurde innerhalb von Stunden bis zu zwei Wochen nach Beginn der HCV-Behandlung beobachtet. Die Inzidenz dieser Ereignisse ist nicht bekannt.
    Wenn unter einer Amiodaron-Therapie die gleichzeitige Anwendung von Sofosbuvir + Ledipasvir oder Sofosbuvir in Kombination mit Daclatasvir nicht vermieden werden kann, sollten die Patienten insbesondere in den ersten Wochen engmaschig überwacht werden.
    Patienten, die mit Sofosbuvir + Ledipasvir oder Sofosbuvir in Kombination mit Daclatasvir behandelt werden, sollten nur dann auf Amiodaron eingestellt werden, wenn andere Optionen zur Behandlung der Herzrhythmusstörung nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind. Auch hier ist eine engmaschige Überwachung erforderlich.
    Aufgrund der langen Halbwertszeit von Amiodaron ist eine angemessene Überwachung auch durchzuführen, wenn Amiodaron innerhalb der vorangegangenen Monate abgesetzt wurde und nun die antivirale Behandlung begonnen werden soll.
    Bei hohem Risiko für Bradyarrhythmien müssen Patienten nach Beginn der gleichzeitigen Amiodaron- und antiviralen Therapie zusätzlich kontinuierlich über 48 Stunden in einem geeigneten klinischen Umfeld überwacht werden.
    Betroffene Patienten müssen über Symptome von Bradykardie und Herzblock aufgeklärt und angewiesen werden, ggf. sofort medizinischen Rat einzuholen.

  3. Werner Says:

    THYROID-LIT-50783
    Thyrotoxicosis associated with the use of amiodarone: the utility of ultrasound in patient management
    THEODORAKI, A.; VANDERPUMP, M.P.J.
    (Dept. of Endocrinology, Royal Free London NHS Foundation Trust, London, UK)
    Clin Endocrinol, 84: 172-1716 (2016)
    Eine Therapie mit Amiodaron, ein sehr effektives Antiarrhythmikum, kann zu einer Reihe z.T. schwerer Nebenwirkungen führen. So kommt es nach der Literatur bei 15 – 28 % der Patienten während einer zwei- bis dreijährigen Beobachtungszeit zu einer Schilddrüsenfunktionsstörung. Dies resultiert aus der für Amiodaron typischen Hemmung der 5´-Dejodinase und aus dem hohen Jodgehalt der Substanz. Es werden zwei unterschiedliche Formen der durch Amiodaron ausgelösten Hyperthyreose unterschieden: der Typ 1 (Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose, AIT 1) entspricht der jodinduzierten Hyperthyreose im Zusammenhang mit einer Schilddrüsenautonomie oder einer Autoimmunerkrankung, der Typ 2 (AIT 2) dagegen einer destruktiven Thyreoiditis in einer ansonsten normalen Schilddrüse. AIT 2 kommt häufiger in mit Jod ausreichend versorgten Regionen vor. Die Unterscheidung beider Hyperthyreoseformen ist daher von klinisch wichtiger Bedeutung.
    Zunächst wird in der Übersichtsarbeit darauf verwiesen, dass das Vorhandensein einer Struma oder von Knoten nicht spezifisch für eine AIT 1 ist. Laborchemisch weist ein erhöhter fT3-Wert und ein supprimiertes TSH auf eine AIT hin. Diese Laborwerte unterscheiden sich nicht bei AIT 1 und AIT 2. Patienten mit AIT 2 erreichen einen normalen fT3-Wert nach im Durchschnitt einer achttägigen Prednisolonbehandlung, während bei Patienten mit AIT 1 unter Thiamazol im Durchschnitt erst nach vier Wochen eine normale fT3-Konzentration verzeichnet wird. Daher wurde eine kombinierte Therapie aus 40 mg Prednisolon und 40 mg Carbimazol vorgeschlagen: kommt es hierunter zu einem raschen fT3-Abfall, kann auf das Thyreostatikum verzichtet werden, da dann von einer AIT 2 auszugehen ist. Erhöhte Antikörper, besonders TPO-Antikörper, finden sich häufiger bei AIT 1 als bei AIT 2.
    Auch der Radiojoduptake kann Informationen liefern: bei AIT 2 besteht zumeist keine Aufnahme, während bei AIT 1 niedrige, normale oder erhöhte Uptakewerte gemessen werden können. In der Regel diskriminiert der Uptake nicht zwischen beiden Formen einer AIT. Häufiger kommt die Sonographie zum Einsatz. Bei beiden Formen kann eine Echoarmut vorliegen. Auch das Schilddrüsenvolumen unterschied sich in einigen Studien nicht, war jedoch in anderen höher bei Vorliegen einer AIT 1. Die Farbdoppleruntersuchung ist das Verfahren der Wahl in der Unterscheidung von AIT 1 und 2: sie zeigt bei AIT 2 eine fehlende Vaskularität, bei AIT 1 hingegen eine gesteigerte Durchblutung.

    Zusammengefasst ist eine AIT 2 (destruktiven Thyreoiditis) definiert durch Fehlen einer Struma, einem verminderten Uptake im Jodmangelgebiet, einer nicht vermehrten Perfusion in der Farbdoppleruntersuchung und dem fehlenden Nachweis von Antikörpern. Dennoch wird es nicht immer gelingen, eine exakte Zuordnung vorzunehmen, weswegen die Verfasser in Einzelfällen die genannte Kombination aus Prednisolon und Thyreostatika empfehlen.

  4. Werner Says:

    Rhabdomyolyse durch Interaktion von Simvastatin und Amiodaron

    Anhand eines aktuellen Fallberichts möchten wir an eine klinisch relevante Interaktion erinnern, die im Alltag möglicherweise nicht immer berücksichtigt wird.

    Eine 71-jährige Patientin mit Hyperlipidämie, arterieller Hypertonie, koronarer Herzkrankheit und Vorhofflimmern wurde seit Jahren mit Ramipril, Metoprolol und Simvastatin (40 mg/d) behandelt. Seit etwa einem Monat erhielt sie zusätzlich Amiodaron 200 mg/d und Rivaroxaban 20 mg/d. Die Patientin entwickelte eine Rhabdomyolyse mit einer Kreatinkinase (CK) von über 30.000 U/l und einem Myoglobin von über 12.000 µg/l. Sie musste zehn Tage stationär behandelt werden. Nach Therapieabbruch waren die Myoglobin- und CK-Werte rückläufig. Die behandelnden Ärzte gehen von einer Interaktion zwischen Simvastatin und Amiodaron mit Anstieg des Simvastatin-Spiegels und konsekutiver Rhabdomyolyse aus.

    Laut einer Auswertung von US-Verordnungszahlen werden knapp die Hälfte der Amiodaron-Patienten gleichzeitig mit einem Statin behandelt (1). Amiodaron hemmt unter anderem das Enzym CYP3A4, über das verschiedene Statine (darunter Simvastatin) abgebaut werden. In der SEARCH-Studie (2) wurden sieben Fälle von Rhabdomyolyse bei Patienten mit der Kombination Amiodaron und 80 mg/d Simvastatin beobachtet, jedoch kein Fall unter Komedikation mit 20 mg/d Simvastatin (2). Die Dosierungsempfehlungen zu Simvastatin wurden daraufhin angepasst (3). Bei gleichzeitiger Amiodaron-Gabe soll eine maximale Tagesdosis von 20 mg Simvastatin möglichst nicht überschritten (4) bzw. eine solche Kombination nicht angewendet werden (5). Atorvastatin und Lovastatin werden ebenfalls über CYP3A4 metabolisiert (6;7). Insbesondere für Lovastatin ist daher in der Kombination mit Amiodaron die maximale Tagesdosis auf 40 mg begrenzt (6).

    Die AkdÄ empfiehlt bei gleichzeitiger Anwendung von Amiodaron ein Statin zu wählen, das nicht signifikant über CYP3A4 metabolisiert wird, wie Pravastatin (8), Fluvastatin (9), Rosuvastatin (10) oder Pitavastatin (11). Bei Komedikation mit Atorvastatin sollte eine niedrigere Maximaldosis erwogen werden und eine Beobachtung des Patienten erfolgen (7). Falls eine Behandlung mit Simvastatin oder Lovastatin erforderlich ist, sollte die maximale Tagesdosis von 20 mg Simvastatin (4) bzw. 40 mg Lovastatin (6) möglichst nicht überschritten werden.

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