RLV Abstaffelung 150% ?

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Werner
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RLV Abstaffelung 150% ?

Postby Werner » Wed 18. Feb 2009, 16:56

Beispiel:

Durchschnittliche Fallzahl der Arztgruppe sei 1000. Ein Arzt hatte im Quartal 1/2008 aber 1500 Fälle. Sein RLV ist dann 1500 x Fallwert der Arztgruppe (x Altersfaktor), also ohne Abstaffelung bei der Berechnung.

Hatte er 1600 Fälle, werden nur 1500 Fälle (also die 150%) mit dem vollen Fallwert der Arztgruppe multipliziert. Die restlichen 100 Fälle werden mit einem abgestaffelten Fallwert (75%) multipliziert. Je höher die Überschreitung der durchschnittlichen Fallzahl, umso höher die Abstaffelung bei der Berechnung des RLV.

Steht das RLV dann aber erstmal fest, gilt diese Abstaffelungsregel nicht für Überschreitungen des RLV! Ich schreibe dies deshalb so ausführlich, weil noch eine große Anzahl Kollegen hier etwas verwechseln und glauben, sie könnten das RLV bis 150% "ausdehnen" ohne Abstaffelung (habe dies anfangs auch einige Zeit so verstanden).

Beim Überschreiten des RLV ist es vielmehr so, dass (deutlich) abgestaffelt wird bei Überschreiten der 100%.

Wie die RLV berechnet werden, hat der Erweiterte Bewertungsausschuss Ende August fixiert. Grundsätzlich ist die Rechnung einfach: Das Regelleistungsvolumen ergibt sich aus der Multiplikation eines arztgruppenspezifischen Fallwertes mit der praxisindividuellen Fallzahl. Den fachspezifischen Fallwert zu ermitteln, verlangt in- des von der KV Nordrhein einiges an Aufwand.

Die RLV-relevante Fallzahl ist dabei die Zahl der kuratven Behandlungsfälle; ausgenommen sind Fälle im organisierten Notfalldienst und Überweisungen, bei denen ausschließlich Probenuntersuchungen oder Befundungen von dokumentierten Untersuchungsergebnissen stattfinden. Ebenfalls ausgenommen sind Fälle, in denen Praxen ausschließlich Leistungen abgerechnet haben, die nicht dem RLV unterliegen.

Zur Ermittlung des RLV für die einzelne Praxis multipliziert die KV Nordrhein den fachgruppenspezifischen Fallwert mit der RLV-relevanten Fallzahl der Praxis. Die Fallzahl wird je Praxis auf Basis des entsprechenden Vorjahresquartals ermittelt.
Achtung: Abstaffelung

Kompliziert wird die Berechnung durch die vom Bewertungsausschuss vorgegebene Abstaffelungsregelung. Demnach werden Fälle, die mehr als 50 Prozent über dem Fachgruppendurchschnitt liegen, nur eingeschränkt berücksichtigt. Das RLV berechnet sich wie folgt:
Fallzahlen bis 150 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe: 100 Prozent x Fallwert der Arztgruppe x RLV-relevante Fallzahl
Fallzahlen von 150 bis 170 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe: 75 Prozent x Fallwert der Arztgruppe x RLV-relevante Fallzahl
Fallzahlen von 170 bis 200 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe: 50 Prozent x Fallwert der Arztgruppe x RLV-relevante Fallzahl
für die Fallzahlen über 200 Prozent der Durchschnitts-Fallzahl der Fachgruppe: 25 Prozent x Fallwert der Arztgruppe x RLV-relevante Fallzahl

Um die unterschiedliche Altersklassenverteilung der Patienten zu berücksichtigen, wird das RLV außerdem noch je nach Alter der Patienten praxisindividuell gewichtet.
Beispiel-Praxis Dr. Mustermann

Ein Beispiel: Liegt der RLV-Fallwert einer Fachgruppe bei 35 Euro, so beträgt die Abstaffelung ein Viertel für die Fälle, die 50 bis 70 Prozent über dem Fachgruppendurchschnitt liegen. In der Praxis von Dr. Mustermann werden diese Fälle also nur mit 26,25 Euro in die Berechnung des RLV einbezogen.

Für die Fallzahlen von 170 bis 200 Prozent der durchschnittlichen Fachgruppen-Fallzahl liegt die Abstaffelung bei 50 Prozent. Der Fallwert liegt somit bei 17,50 Euro. Übersteigt die Fallzahl den Durchschnitt der Fachgruppe um mehr als das Doppelte, werden diese Fälle um 75 Prozent abgestaffelt. Der Fallwert für diese Fälle liegt somit nur noch bei 8,75 Euro.

Wir gehen in dem Beispiel weiter davon aus, dass im ersten Quartal 2008 die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe 800 Fälle betrug. Die Fallzahl von Dr. Mustermann lag in diesem Quartal deutlich über dem Schnitt, zum Beispiel bei 1.800 Fällen. Das RLV würde sich nun wie folgt berechnen:
150 Prozent der Durchschnitts-Fallzahl der Arztgruppe sind 1.200 Fälle
zwischen 150 und 170 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe sind 160 Fälle
zwischen 170 und 200 Prozent sind 240 Fälle
über 200 Prozent sind noch 200 Fälle

Das RLV liegt folglich bei:
35 Euro x 1.200
+ 26,25 Euro x 160
+ 17,50 Euro x 240
+ 8,75 Euro x 200
= 52.150 Euro.

Last not least versorgt die Praxis Dr. Mustermann mehr Rentner als der Durchschnitt der anderen Praxen. In solchen Fällen wird ein so genannter individueller Gewichtungsfaktor angesetzt, hier von 1,1. Das RLV beträgt also 52.150 Euro x 1,1 = 57.365 Euro.

Wenn diese Praxis nun RLV-Leistungen für 60.000 Euro abrechnet, dann werden 57.365 Euro voll gemäß des EBM mit dem Orientierungspunktwert von 3,5001 Cent vergütet. Für die über das RLV hinausgehenden Leistungen setzt die KV Nordrhein den Abstaffelungspunktwert der Fachgruppe an, der je nach Menge floatet.

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